Warum ist das griechische Gesundheitssystem zusammengebrochen?

Ein hoch aktueller Beitrag zum griechischen Gesundheitssystem von Kostas Dimakopoulos, Berlin

1. Momentaufnahme.
In Griechenland herrscht heute „Gesundheitsarmut“. Viele Griechen gehen gar nicht mehr zum Arzt, selbst wenn sie schwer krank sind. Ärzte behandeln nur auf Vorkasse und Apotheken geben Medikamente nur gegen Barzahlung aus. In den Krankenhäusern fehlt es oft an Personal, Geräten und Material, selbst Verbandszeug in den Operationsräumen ist manchmal Mangelware. Die Verschlechterung aller Indikatoren, von der Kindersterblichkeit bis zu der Suizidrate, sprechen für eine Gesundheitskatastrophe in einem entwickelten Land, das Mitglied der EU und der Eurozone ist. Sinkende Lebenserwartung, Verzicht auf Kinder und andauernde Auswanderung lassen eine erhebliche Schrumpfung der griechischen Bevölkerung prognostizieren, die, auch wenn die aktuelle Krise irgendwann überwunden ist, die wirtschaftliche Erholung des Landes bremsen wird – von den nationalpolitischen Folgen ganz zu schweigen.
Ein Datencheck ergibt folgendes: Die öffentlichen Ausgaben für den Gesundheitssektor wurden zwischen 2009 und 2016 halbiert (von 16,2 Milliarden auf 8,6 Milliarden), ihr Anteil am BIP von 6,8% auf 4,9% herabgesetzt (niedriger als in jedem anderen EU-15-Land), über 13.000 Ärzte und mehr als 26.000 Angestellte entlassen, 54 der 137 Krankenhäuser und auch 350 Polikliniken, die zuständig für die ambulante Versorgung waren, geschlossen, das Budget der übrig gebliebenen Krankenhäuser um 40% gesenkt, der freie Zugang zum Gesundheitsdienst für Menschen ohne Krankenversicherung im Jahr 2011 versperrt, im Jahr 2016 wieder geöffnet, allerdings ohne für die nötige Finanzierung zu sorgen, die Medikamentenversorgung dramatisch unterbunden1.

2. Druck der Troika und Reformen.
Wer ist daran schuld? Der erste und zweifelsohne wichtigste Grund des Zusammenbruchs des griechischen Gesundheitswesens sind die rigorosen Sparmaßnamen, die die Troika Griechenland erpresserisch aufgezwungen hat („entweder ihr spart brutal, oder wir lassen euch pleitegehen und aus dem Euro fliegen“ – Worte die man selbstverständlich nirgendwo geschrieben finden wird).
Dass „Sparprogramme töten“ ist bekannt1. Es ist aber bezeichnend für den moralischen Zustand Europas, dass die Rettung der europäischen Banken als „Solidarität gegenüber Griechenland“ verkauft wurde. Was die Katastrophe des griechischen Gesundheitssystems betrifft, haben vor allem deutsche Politiker die Verantwortung dafür den griechischen Regierungen in die Schuhe geschoben (zusammengefasst: „wir haben ihnen nicht gesagt, wie sie sparen sollen, der Spar-Mix war ihre Entscheidung“). Die Wahrheit aber ist anders. Macht man sich die Mühe und liest die „Memoranda of Understanding“, die die griechische Regierung mit der Troika unterschreiben musste (keine erbauliche Lektüre), findet man dort nur lobende Worte für die rigorosen Einsparungen und Ermutigungen an die griechische Regierung, weiterzumachen. Als federführendes Organ und „Themenführer“ („Domain Leader“) für den Umbau des griechischen Gesundheitssystems wurde das deutsche Ministerium für Gesundheit in einer Vereinbarung mit der Task Force Griechenland der Europäischen Kommission und dem griechischen Ministerium für Gesundheit und Soziales eingesetzt. Die deutsche Gesellschaft für internationale Zusammenarbeit übernahm die Aufgabe, das griechische System zu reformieren und hat verschiedene Projekte angestoßen. In der Antwort der Bundesregierung vom 26.09.2012 auf die Kleine Anfrage der Abgeordneten Harald Weinberg usw. und der Fraktion DIE LINKE (Drucksache des Bundestages 17/10794, S. 112) hört sich das so an: „Die Bundesregierung geht davon aus, dass die vereinbarten Kooperationsvorhaben, die im originären Interesse der griechischen Regierung liegen, mit der gebotenen Intensität realisiert werden“.
Es gab sicherlich auch manche guten Ideen, die von dem „Themenführer“ Deutschland kamen. So wurde die „Nationale Organisation für Gesundheitsdienstleistungen“ (EOPYY, ΕΟΠΥΥ) als Zusammenschluss verschiedener bis dahin bestehender Berufskrankenkassen gegründet, um Kosten zu sparen, Transparenz und Effizienz herzustellen. Die EOPYY agiert seit 2013 offiziell als „Käufer“ von Gesundheitsdienstleistungen. Kurz danach allerdings ist die EOPYY pleite gegangen, u.a. weil sie 500 Mio. Euro weniger Zuschuss bekam, als alle fusionierten Berufskrankenkassen vorher zusammen.

Als die Krise und die erste Welle der Massenentlassungen kamen, verließen ca. 18.000 Ärzte Griechenland in Richtung Ausland, die Gebliebenen wechselten vielerorts von dem öffentlichen in den privaten Sektor des Gesundheitswesens. Wie der offizielle Plan war, sollten sie nunmehr als Privatärzte eine „Kooperation“ («συμβεβλημένοι ελευθεροεπαγγελματίες») mit der „Nationalen Organisation für Gesundheitsdienstleistungen“ EOPYY eingehen. „Kooperation“ bedeutet, die Privatärzte übernehmen gegen Bezahlung die Verpflichtung, eine bestimmte Anzahl von „öffentlichen“ Patienten im Rahmen einer vereinbarten oberen Grenze («πλαφόν»/„plafond“) in ihrer Praxis zu behandeln. Bald waren die Ärzte aber enttäuscht, entweder weil das vereinbarte Honorar in ihren Augen nicht genug war, oder weil der Staat seinen Zahlungsverpflichtungen nicht nachkam, oder weil zu viele „öffentliche“ Patienten ihre Praxen überfluteten, und verloren das Interesse an solchen „Kooperationsverträgen“. Das Ergebnis ist: Während die staatliche Planung vorsieht, dass 70% der Stadtbevölkerung zu diesen „Kooperationspartnern“ (Privatärzten mit Vertrag) gehen, und obwohl es immer noch genug freie Ärzte gibt, machen immer weniger von ihnen mit, so dass ein riesiges Loch in der öffentlichen Patientenversorgung klafft. Nur wer zahlen kann, wird behandelt.
Und auch sonst sind die Strukturen des griechischen „Nationalen Gesundheitssystems“ („Εθνικό Σύστημα Υγείας“, ESI, ΕΣΥ) in den Jahren der Krise das Feld eines ständigen Experimentierens geworden. Das verraten schon die wechselnden Namen: „Nationale Organisation für Gesundheitsdienstleistungen“ (EOPYY, EΟΠΥΥ), „Primäres Nationales Gesundheitsnetzwerk“ («Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας», PEDY, ΠΕΔΥ), „Lokale Gesundheitseinheiten“ («Τοπικές μονάδες υγείας», TOMI, TOMY), „Medizinzentren“ («Κέντρα υγείας» KI, ΚΥ), demnächst der „Familienarzt“ (οικογενειακός γιατρός) usw. Es gab Überlegungen der SYRIZA/ANEL-Regierung, die Ärzte „zwangszuverpflichten“, z.B. um die Aufgabe des neu eingeführten „Familienarztes“ («οικογενειακός γιατρός») zu übernehmen, der die Überweisungen zu Fachärzten von nun an veranlassen sollte – die Widerstände seitens der Ärzte und ihrer Berufsverbände sind aber groß. Ähnliche Zustände sind auch bei den „kooperierenden Apotheken“ zu verzeichnen.

3. Korruptes System – schwer zu reformieren.
Sind die drastischen Einsparungen durch das Diktat der Troika der wichtigste Grund des Zusammenbruchs des Systems, ist der zweite Grund – was viele linksgesinnte Griechenlandfreunde übersehen – folgender: Das öffentliche Gesundheitswesen in Griechenland war schon vor der Krise krank und korrupt. Es fehlte nicht an Ärzten, ganz im Gegenteil – es gab einen Überschuss an Ärzten («υπερπληθώρα γιατρών»). Es fehlte auch nicht an Medikamentenversorgung, ganz im Gegenteil – es gab eine Überkonsumierung von Medikamenten («πολυφαρμακία»). Schließlich fehlte es auch nicht an Geld, das System wurde mit geliehenem Geld, also Schulden, durchflutet. Dennoch war das öffentliche Gesundheitssystem wie das gesamte Staatswesen in Griechenland: klientelistisch, ämterpatroniert, verfilzt durch die Mitwirkung der dort mächtigen Gewerkschaften, intransparent, auf der Suche nach rent-seeking, verschwenderisch, schließlich kleptokratisch geführt (Motto: „fakelaki“, Umschlag mit Geld, gereicht unter dem Tisch) und war eine „defizitäre Institution“ im Sinne der Institutionenökonomik (schlechter Leistungsaustausch). Eher informelle als formelle Regeln trugen dazu bei1.
Stellt man die Frage: Warum ist es den Griechen dennoch, d.h. trotz Krise, aus einem gewissen Restpatriotismus heraus, nicht gelungen, ihr Gesundheitswesen zu retten und in einem akzeptablen Funktionsmodus zu halten, lautet die Antwort: Ein so verwöhntes System bricht für gewöhnlich zusammen, wenn es extremen Stressbedingungen ausgesetzt wird, es findet nicht die moralische Kraft, sich selbst am eigenen Schopf aus dem Sumpf heraus zu ziehen.
Dass man das griechische Gesundheitssystem reformieren müsste, ist also unbestreitbar und es sind auch schon vor der Krise verschiedene Reformpläne präsentiert worden, die wichtigsten sind die der Kommission des Professors Brian Abel-Smith im Jahr 19962, die aber größtenteils an dem Widerstand der darin Involvierten, Pharmafirmen, Ärzte, Pfleger, Angestellten, Apotheker usw. und ihrer Gewerkschaften und Verbände, gescheitert sind. Und man muss zugeben, einen solchen Sumpf trockenzulegen, ohne ihm die lukrativen Geldquellen zu entziehen, ist sehr schwierig, fast unmöglich, der ganze Versuch gleicht einer Herkulesaufgabe. Die Frage ist, ob die praktizierte Art der Reform („kaputtsparen“) angesichts der katastrophalen Folgen die richtige war und ob es nicht verträglichere Alternativen gab.
Der Zusammenbruch des griechischen Gesundheitswesens steht für viele andere Beispiele angesichts der neoliberalen „Rettung“ Griechenlands durch die Troika. Im Laufe der letzten Zeit haben europäische Politiker wie Jeroen Dijsselbloem, Pierre Moscovici und auch Jean-Claude Juncker angesichts des schlechten Bildes Europas direkt oder indirekt um Entschuldigung wegen der fehlenden Solidarität gegenüber Griechenland in der Krise gebeten.

4. Die Große Geste von 2016.
Im Jahr 2016 hat die griechische Regierung unter Ministerpräsident Alexis Tsipras, die aus einer größeren linken (SYRIZA) und aus einer kleineren rechten (ANEL) Partei bestand, eine Änderung der Rechtslage zum Zugang zum Gesundheitswesen herbeigeführt: allen bis dahin unversicherten Griechen und allen Ausländern, Flüchtlingen und Migranten, die in Griechenland leben, ob legal oder illegal, ist freier Zugang zu allen Einrichtungen und Angeboten des griechischen Gesundheitssystems feierlich zugesichert, von der erstinstanzlichen medizinischen Versorgung bis zum Transport mit dem Flugzeug in ein ausländisches Krankenhaus, wenn das griechische Gesundheitswesen die Therapiemittel für die konkrete Behandlung nicht parat hat. Das wurde mit einem gemeinsamen Ministerialerlass vom 4.4.20163, unterschrieben von neun Ministern, verordnet. Charakteristisch an diesem Erlass ist, dass die sonst bei solchen Rechtsakten obligatorische Kostenkalkulierung fehlt, „weil ihre Höhe nicht geschätzt werden kann“, wie es dort heißt (Begründung des Erlasses unter Punkt Δ). Zusätzliches Geld für diese großzügige Öffnung ist seitens der Regierung nicht geflossen.
Diese politisch, sozialethisch und humanitär wunderbare Geste gegenüber Bedürftigen, hat angesichts der fehlenden Finanzierung und des real existierenden Chaos in dem griechischen Gesundheitswesen die Bedeutung eines verzweifelten Apells: „Das System funktioniert nicht, aber ihr könnt alle kommen!“ Das Ergebnis bringt die Vorsitzende der griechischen Ärztevereinigung beim EOPYY, Anna Mastorakou, folgendermaßen auf den Punkt: „Weil das öffentliche Gesundheitswesen nicht die nötige Organisation hat und nicht über eine genügende Zahl von Ärzten verfügt, um die Bedürfnisse der Bürger zu decken, bewirkt dieses System eine Zwangs-Entsicherung selbst der versicherten Patienten“4. Da der staatliche Beitrag zur Finanzierung der EOPYY gering ist, sind es letzten Endes die Versicherten, die die verordnete Versorgung der Unversicherten bezahlen. Dennoch muss man anerkennen, dass diese Öffnung notwendig war, um diejenigen, die in der Krise aus allen Sicherungssystemen herausgefallen waren, fast drei Millionen Menschen, wieder einigermaßen aufzufangen. Sonst wäre Griechenland keine Solidargemeinschaft mehr.
Darüber hinaus gab es in der letzten Zeit auch manche andere Fortschritte unter der SYRIZA/ANEL – Regierung: Die öffentlichen Krankenhäuser wurden besser ausgestattet, Medikamente verbilligt und Generika zugelassen. Die Grundprobleme aber blieben. In den Jahren 2018 und 2019 erschüttern Streiks und Demonstrationen gegen die Missstände das griechische Gesundheitswesen.

5. Tradierte Verhaltensmuster bis heute.
Der letzte Grund für das Versagen des griechischen Gesundheitswesens ist, dass sich viele Griechen auch heute noch an die alten Praktiken klammern, weil sie keine Alternative sehen. So treibt die Korruption immer neue Blüten im griechischen Nationalen Gesundheitswesen, out of pocket payments, nicht nur als offizielle Eigenbeteiligung der Versicherten, sondern auch mit hohem Anteil an informellen oder „Kollateral“zahlungen der Patienten (immer noch „Fakelaki“, manchmal auch „Grigorossimo“ genannt, d.h. „Schnellmarke“ zum Überspringen der Warteliste in den öffentlichen Krankenhäusern usw.), Privatärzte als „Kooperationspartner“, die kein Interesse mehr an der Kooperation haben, Bürger, die die Differenz der nicht bezahlten Steuern mit ihren Ärzten „am Finanzamt vorbei“ teilen usw. Der große Medikamentenskandal vom Sommer 2018 mit den gestohlenen griechischen Medikamenten, die ausgerechnet auf dem deutschen Pharma-Markt (Lunapharm-Skandal) verkauft wurden, wäre ohne griechische Beteiligung nicht möglich gewesen.
Es gibt zwar immer noch Leute, Ärztinnen und Ärzte, Krankenpfleger und Krankenpflegerinnen, Verwaltungsangestellte und andere im offiziellen griechischen Nationalen Gesundheitssystem, die aus moralischer Überzeugung „mit bloßen Händen“ über das menschlich Mögliche hinaus weiterkämpfen. Die meisten haben aber schon resigniert. Es gibt auch informelle Alternativstrukturen, wie soziale und solidarische Arztpraxen und Apotheken, die auf der Basis der Freiwilligkeit mit zivilgesellschaftlichem Engagement versuchen, ein Minimum an Versorgung der Ärmsten und Verletzlichsten der Gesellschaft zu gewährleisten5. Sie verdienen jegliche Unterstützung, können aber das staatliche Gesundheitswesen nicht ersetzen. In der letzten Zeit allerdings schließen viele dieser informellen Praxen und schicken ihre Patienten in das öffentliche Gesundheitssystem zurück. Es ist noch früh, ein abschließendes Urteil über die Gründe zu fällen.
Und die Perspektiven für die Zukunft? Aufgrund der unterschriebenen drei Memoranda mit der Troika, vor allem aber des letzten vom Juli 2015, werden nach Berechnungen der OECD die Sozialausgaben in Griechenland von derzeit (2018) 25,4% BIP (16,9% für die Rentenunterstützung, 4,8% für die Gesundheit, 3,3% für die Stützung des Einkommens der Schwächeren, 0,4% Sonstiges) auf 20,6% BIP im Jahr 2060 fallen (11,5% für die Rentenunterstützung, 6,3% für die Gesundheit, 2,5% für die Stützung des Einkommens der Schwächeren, 0,3% Sonstiges). Zum Vergleich: In der EU-27 werden die Sozialausgaben im selben Zeitraum von derzeit 22,5% auf 27% im Durchschnitt steigen. Berücksichtigt man alle Faktoren, z.B. die prognostizierte schwächere Erholung des griechischen BIP pro Jahr gegenüber der der EU-27, bedeutet dies folgendes: Von derzeit (2017) 4.500 Euro jährlichen Sozialausgaben pro Kopf in Griechenland gegenüber 7.700 Euro in der EU-27, werden es 3.700 Euro in Griechenland gegenüber 8.900 Euro in der EU-27 im Jahr 2060 sein6. Wenn sich nichts Dramatisches in der Zwischenzeit ereignet.

6. Zusammenfassung.
War „Good Government“ niemals ein Charakteristikum des griechischen Staatswesens und Korruption immer ein Merkmal des Nationalen Gesundheitswesens, kam die Heftigkeit der Krise seit 2009 und die extremen Sparmaßnahmen der Troika erschwerend hinzu, so dass das System zusammengebrochen ist. Ohne Geld hilft eine große Geste, wie die Öffnung des Gesundheitswesens vom April 2016 für Unversicherte, die dennoch notwendig war, nur bedingt. Trotz altruistischer Gegenbeispiele in der Zivilgesellschaft (solidarische Praxen und Apotheken) hat sich wenig in der eingeschliffenen Mentalität geändert. „Gesundheitsarmut“ breitet sich weiter in Griechenland aus.

von Kostas Dimakopoulos, www.kostas-dimakopoulos.de, April 2019

1 Daten unter anderem aus Eurostat: General government expenditure by function [online].
http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/submitViewTableAction.do (Abgerufen am: 29.08.2018); Deutsches Ärzteblatt, Griechische Ärzte von Sparmaßnahmen betroffen [online], https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/92206/Griechische-Aerzte-von-Sparmassnahmen-betroffen (Abgerufen am: 30.08.2018); Katerina Notopoulou, Gesundheit wird zur Ware gemacht. Der Kollaps des öffentlichen Gesundheitswesens in: Verein demokratischer Ärztinnen und Ärzte, Gesundheit braucht Politik- Zeitschrift für eine soziale Medizin, Sonderausgabe Griechenland: Austerität – tödliche Medizin für Griechenlands Gesundheitswesen, 2014, S. 13 ff.; Economou, C., Kaitelidou, D., Kentikelenis, A., Sissouras, A. und Maresso, A, The impact of the financial crisis on the health system and health in Greece. World Health Organization (WHO). European Observatory on Health Systems and Policies, 2014.
2 David Stuckler/Sanjay Basu, Sparprogramme töten. Die Ökonomisierung der Gesundheit, (deutsche Ausgabe), Berlin 2014, speziell für Griechenland S. 105ff.; Verein demokratischer Ärztinnen und Ärzte, Austerität – tödliche Medizin für Griechenlands Gesundheitswesen, 2014, Sonderausgabe der Zeitschrift Gesundheit braucht Politik, (FN 1), mit verschiedenen Beiträgen, darunter Harald Weinberg, Die Krise als Vorwand zur Zerstörung, S. 18ff.
3 Deutscher Bundestag, Drucksache 17/10622 vom 06.09.2012, Drucksache 17/10794 vom 26.09.2012.
4 Theodoros Pangalos, ehemaliger Außenminister und Vizeregierungschef Griechenlands, hat verschiedene Fälle der Korruption in Griechenland in seinem Buch: Τα φάγαμε όλοι μαζί (Wir haben alles zusammen verprasst), Athen 2012 (griechisch), publik gemacht. Speziell was Korruption im Gesundheitswesen betrifft, siehe dort S. 102ff, 109ff., 178ff. Seitdem macht er auf seinem Internetblog (http://mazi-ta-fagame.gr) ähnliche Fälle bekannt. Griechische Ärzte haben ganze Romane über die Verschwendung im öffentlichen Gesundheitswesen geschrieben, z.B. Giorgos Dendrinos, Μαύρες οχιές μας ζώσανε (Schwarze Kreuzottern umzingelten uns), Athen 2010 (griechisch), usw. Der „Novartis-Skandal“ gilt heute als einer der größten Korruptionsskandale in Griechenland und beschäftigt die Staatsanwälte.
5 Griechische Wirtschaftszeitschrift Oikonomikos Tachidromos, Heft vom 25.4.1996 speziell zu diesem Thema.
6 Ministerialerlass Α3(γ)/ΓΠ/οικ.25132 της 4.4.2016, veröffentlicht im griechischen Gesetzblatt, ΦΕΚ Α΄/ 908/4.4.2016. Im März 2019 ist es auch den privaten Ätzten erlaubt, Rezepte für Untersuchungen, Medikamente und Therapien für Unversicherte über die öffentliche elektronische Platform ΗΔΙΚΑ auszustellen, die von den öffentlichen Strukturen des ESI/ΕΣΥ eingelöst werden müssen, Gesetz 4600/2019, ΦΕΚ A´/ 43/9.3.2019, Art. 104.
7 Griechische Zeitung „To Vima“, 09.09.2018, Artikel von Martha Kaitanidi, Κάθε τρίτος πληρώνει από την τσέπη του (Jeder dritte zahlt aus der eigenen Tasche).
8 Über die solidarischen Praxen und Apotheken in Griechenland s. unter anderem, Nadja Rakowitz, Austeritätspraxen, Bericht von zwei Delegationsreisen 2013 und 2014, in Verein demokratischer Ärztinnen und Ärzte, Gesundheit braucht Politik (FN 1), S. 24 ff.; Adam, S. und Teloni, D.-D., Κοινωνικά ιατρεία στην Ελλάδα της κρίσης. Η εμπειρία της παροχής υπηρεσιών υγείας όταν το Εθνικό Σύστημα Υγείας υποχωρεί (Soziale Ärztehäuser in Griechenland der Krise. Die Erfahrung des Angebotes medizinischer Dienste, wenn sich das Nationale Gesundheitssystem zurückzieht). Arbeitsinstitut GSEE (Dachverband der griechischen Gewerkschaften), Observatorium ökonomischer und sozialer Entwicklungen, Athen 2015, (griechisch); Georgia Psychogiou, Δομές κοινωνικής φροντίδας στην περίοδο της οικονομικής κρίσης και ο ρόλος της εκκλησίας. Η περίπτωση του κοινωνικού φαρμακείου. (Strukturen der Sozialfürsorge in der Periode der ökonomischen Krise und die Rolle der Kirche. Das Fallbeispiel der sozialen Apotheke). Diplomarbeit in der Nationalen Hochschule für Öffentliche Gesundheit, Athen 2017 (griechisch); Ilias Dimakopoulos, Zerstörung und Genese – Die ambivalente Wirkungskraft von Austeritätspolitik auf das Gesundheitssystem Griechenlands: Eine empirische Fallstudie informeller medizinische Strukturen in Athen. Masterarbeit am Institut für Geographische Wissenschaften der Freien Universität Berlin, Berlin 2018.
9 Roula Salourou, Κοινωνικές δαπάνες: από 25,4 του ΑΕΠ στο 20,6% το 2060 (Sozialausgaben: Von 25,4 BIP auf 20,6% im Jahr 2060), Artikel in der griechischen Wirtschaftszeitung Oikonomiki Kathimerini, 12.3.2019.